A mani sui corsi, ci sono frequenti come rimuovere i file separati nichel titanio rotanti (RNT). È un'abilità che ha preso anni per imparare e sarà continuamente evolversi. La rimozione dei file rotanti separati può essere affrontato da molti punti di vista, scienza dei materiali, la scelta punta ad ultrasuoni, rischio di eventi iatrogeni, tecnica clinica, ecc Basti pensare che gli unici medici che non si rompono i file RNT sono quelli che non lo fanno li utilizzano! La prevenzione è la chiave per quanto riguarda evitare questo evento problematico. Nelle nostre mani scanso di separazione è migliorata riducendo al minimo l'impegno del file contro le pareti del canale, l'uso delicato della pressione apicale, non costringendo un file dove non vuole andare passivamente, con corona in tecniche di strumentazione e la creazione di un glide path con piccoli file K fino a un file di dimensioni 15 K prima di collocare un file rotatorio in un dato terzo canale, tra le altre strategie. Inoltre, empiricamente abbiamo trovato il sistema K3 da SybronEndo (Orange, CA, USA) per creare la migliore combinazione di efficienza di taglio, il senso tattile e resistenza alla frattura tra le molte marche di file disponibile in Nord America.
Quello che segue è il nostro metodo scelto per la rimozione dei file RNT separati. Ci sono altri metodi disponibili e molti individui che Will Champion quei metodi. Come risultato, ci presentiamo ciò che, empiricamente, è stato il più prevedibile nelle nostre mani.
metodi di rimozione deve essere scelto con cura, come il clinico dovrebbe tentare di rimuovere il frammento senza spingere il frammento apicale e la creazione di un peggiore situazione relativa a quella iniziale. È molto facilmente creare perforazioni, canali bloccati, spingere frammenti apicalmente se le forze applicate non sono appropriati, nonché radici surriscaldarsi e causare necrosi tissutale se radici sono surriscaldato.
Una frattura è verificato, indipendentemente dalla causa, luogo della frattura o altre circostanze, decisioni devono essere prese rapidamente per affrontare la situazione in modo produttivo. In poche parole, in questa fase, il medico deve decidere e onestamente, se hanno le attrezzature, competenze e tempo per rimuovere il frammento nel migliore interesse del paziente. Per lo meno, è necessario un microscopio operatorio e una vasta esperienza con le punte a ultrasuoni (i loro usi, quando è richiesta refrigerante, che suggerimenti sono appropriati per quali applicazioni, ecc). Se questi fattori non sono presenti, il dente deve essere affidata a uno specialista che ha l'esperienza necessaria (Fig. 1). Un frammento di file, una volta presente, a prescindere dalla posizione può sia essere aggirato facilmente con file di mano o no. Nella nostra esperienza, molto pochi frammenti, soprattutto quelli oltre il livello dell'orifizio può essere facilmente aggirato con i file K. Anche se un frammento può essere facilmente bypassato, è impegnativo di non rimuovere il frammento dalla sua posizione e farla riposare in una posizione diversa (più apicale) che impedisce quindi il suo essere bypassato. Indipendentemente dalla situazione data, abbondante irrigazione, idealmente con ipoclorito di sodio sotto una diga è assolutamente indispensabile per la visualizzazione dello stato attuale della posizione file all'interno del canale.
In senso più generale, la rimozione del frammento dovrebbe essere fatto senza cambiare lui morfologia del canale, nella maggior misura possibile. In altre parole rimozione file dovrebbe richiedere la rimozione minimo richiesto di dentina e tale rimozione dentina dovrebbe essere presa dalle zone del canale che mantengono il rischio di perforazione al minimo. Dopo aver rimosso un gran numero di file separati, se qualsiasi parte del file è a riposo in un percorso rettilineo lineare per l'orifizio, cioè è sopra il più significativo curvatura della radice in linea retta con l'orifizio c'è una possibilità eccellenza che il file può essere rimosso. Se l'intero file è oltre la curvatura, le probabilità per la rimozione, anche se non impossibile, scenderà. Ci deve essere un vantaggio significativo per valutare rapporto rischio fatta con riferimento a quanto dentina sarà rimosso per facilitare la rimozione file prima le procedure di qualsiasi tipo sono intraprese per rimuovere il file. A nostro avviso, di lasciare un file in luogo perché un medico semplicemente non ha la volontà, il tempo, il desiderio o l'integrità di indirizzare il paziente (dati i particolari della situazione clinica in cui il rinvio o la rimozione è stata una valida opzione) oppure affrontare il problema è un vero e proprio disservizio per il paziente.
nell'esempio che segue, un molare frammento di radice mesiale inferiore verrà ora descritta con riferimento alla rimozione del file. L'applicazione di questi principi e di idee per altri denti e situazioni cliniche è semplice.
Una volta che si decide che il dato clinico tenterà di rimuovere il file, l'accesso in linea retta è essenziale. shaper orifizio possono essere utilizzati per definire completamente ed allargare gli orifizi del canale per creare la migliore visualizzazione iniziale e compensazione del canale in materia di irrigazione. La rimozione della dentina con punte a ultrasuoni è quasi sempre (con alcune eccezioni) lontano dalla "zona di pericolo" cioè l'aspetto Furcal delle radici mesiali dei molari inferiori. La mancanza di rimozione giudizioso di dentina in questa zona delicata può facilmente causare striscia di perforazione compromettere gravemente il caso. Dentina deve essere rimosso come necessario nella zona di maggiore ingombro della dentina, che, per esempio, nella radice mesiale dei molari inferiori sarà mesiale della radice mesiale, dalla biforcazione e /o verso il istmo tra i due canali mesiali. Sotto l'orifizio, rimozione di dentina per facilitare la rimozione sarebbe idealmente mai essere realizzato con una fresa, mai. Rischio di perforazione è semplicemente troppo elevata, anche sotto un microscopio chirurgico. accesso coronale avrà spesso bisogno di essere accentuata per consentire le punte a ultrasuoni utilizzati per essere liberi di lavorare al loro punte senza toccare le pareti del l'accesso a livello occlusale. Mentre la struttura del dente deve sempre essere conservata mentre possibile, il rischio di perforazione dalla rimozione di file tentato aumenta in modo esponenziale se l'accesso occlusale è troppo piccolo. In poche parole, nella rimozione di file tentato, conservazione arbitraria della struttura del dente è controproducente.
Diverse questioni devono idealmente essere apprezzati prima della rimozione dei frammenti di file RNT è tentato. Prima di tutto, file separati a causa di una forze torsionali e fatica ciclica o una combinazione dei due. Una descrizione di queste fonti di frattura strumento è stato dettagliato elsewhere.1-5 Basti dire che la rimozione di segmenti RNT è leggermente diverso a seconda della fonte del guasto. I segmenti che hanno fratturato a causa del fallimento torsionale tendono ad essere più piccoli e 1-3mm incuneati molto strettamente in alette di canale, curvature canale acute, e le restrizioni strette che potrebbero non essere in precedenza essere aperti con una mano creato glide path. La sorgente del guasto torsionale è istruttivo. Spesso tale mancanza torsionale deriva dal fatto che il diametro del file ha abbastanza potere dietro fornito dal motore elettrico per consentire quella porzione del file per tagliare e deve la punta del file diventano bloccato in un canale, si può facilmente spezzarsi. Come clinica a parte, è importante per i medici non dipendono dalla funzione auto reverse di un dato motore elettrico per far loro sapere quando è il momento di rimuovere il file dal canale. In sostanza, il clinico non dovrebbe utilizzare l'allarme auto reverse come un "limite di velocità" fino a che credono che possono costringere il file alla lunghezza.
Il raggiungimento accesso alla aspetto più coronale del file può essere compiuta diversi modi. Innanzitutto, il metodo di accesso più semplice dipende in larga misura il livello nel canale a cui il file poggia. Se il file è nel terzo coronale di una radice, può essere possibile prendere semplicemente una piccola punta ad ultrasuoni e con un dolce movimento in senso antiorario intorno l'aspetto coronale del file rilassarsi il frammento fuori del canale.
separazioni del file che sono nei terzi medio e apicale di radici sono ovviamente più complessa. Terzo medio separazioni solito prima richiedono l'uso di apri orifizio per rimuovere coronale terzo dentina sopra il file. I file Shaper K3 (SybronEndo, Orange, CA, USA) di .12, .10 e .08 cono tutti potrebbero essere utilizzati per compiere tale funzione. È interessante notare che gli Shaper, o qualsiasi apertura dell'orifizio creerà solo un imbuto conico fino al livello degli aspetti più coronale della separazione e non sarà solitamente permettere la visualizzazione della testa file. Di solito, un po 'di rimozione della dentina circonferenziale con una punta ad ultrasuoni è richiesto di visualizzare appieno la testa del file.
separazioni dei file nel terzo apicale delle radici sono più impegnativo. In termini più generali, se la separazione di file si trova oltre il punto di massima curvatura radice, la sua rimozione è dubbia, come, accedere ad ottenere la rimozione è vitale per visualizzare il file di sopra del punto di massima curvatura. Attraverso la rimozione dentina minimo sopra l'aspetto più coronale di un file, se una parte della testa può essere esposto, possibilità di aumento rimozione.
punte ad ultrasuoni di tutti i tipi, quando collocati sul file di NiTi rotante separato direttamente spesso portare alla rottura della porzione esposta del file lasciando un frammento più apicale in luogo che è più spesso molto più difficile da rimuovere. È importante rendersi conto che il file viene rimosso mediante eliminazione delle forze poste su di esso dalle pareti del canale e non tramite la vibrazione diretta del file. Detto in modo diverso, è la rimozione della dentina (circa il file) che consente di liberare il file e permette di muoversi coronale. Diversi problemi degni di nota sono degni di menzione in questo punto.
Come accennato, per quanto possibile, la rimozione della dentina deve sempre essere lontano dalla biforcazione e verso la parete del canale con la più grande massa della dentina. In secondo luogo, gli impulsi di energia ultrasonica durante la rimozione sono brevi e richiedono il tocco più leggero. Non è necessario rimuovere grandi quantità di dentina per rimuovere le separazioni. In realtà, molti frammenti di file possono essere rimossi solo con la più piccola quantità di rimozione dentina preformato in modo selettivo. Tale rimozione è più dipendente collocamento di energia ultrasonica e tipo di punta da ultrasuoni piuttosto che l'enorme quantità di energia e /o la durata dell'uso ultrasuoni. Tali impulsi di energia ultrasonica sono solitamente 1-2 secondi consecutivi con pause seguite da irrigazione e essiccazione e /o l'intero processo può essere effettuato con acqua nebulizzata luce per evitare l'accumulo di calore nella radice. E 'del tutto possibile spingere troppo duro su un file e né rompere il file come menzionato o addirittura spingere il file apicale e rendere la rimozione meno probabile e più complesso.
E' importante avere la visualizzazione ideale durante tutto il processo . E 'possibile utilizzare per il Stropko irrigatore a pulsare una pressione notevolmente ridotto giù un tale canale bloccato da un file separato o per irrigare frequentemente sia con SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, USA), ipoclorito di sodio, o clorexidina (2% , Vista prodotti dentali, Racine, WI, USA) e asciugato con coni di carta (Fig. 2). Clinico preferenze personali guide che il metodo potrebbe essere usato. Il punto importante è che la rimozione del file si realizza attraverso la visualizzazione diretta e le punte a ultrasuoni non vengono mai utilizzati senza essere in grado di visualizzare direttamente il file la cui rimozione viene tentata. Il moto di utilizzo file di ultrasuoni è in senso antiorario e, se possibile, come detto; il file RNT non è toccato se può essere evitato.
La sfida nel sapere dove per rimuovere la dentina per la rimozione di file deriva dal apprezzare il percorso del file separato che è invisibile perché è incorporato nel canale. In altre parole, la porzione del file che possono sembrare essere retta data l'orientazione della testa del file che viene visualizzato può essere tutt'altro. Come detto, la rimozione della struttura del dente deve rispettare la forcazione e le eventuali aree di pericolo "" sottili di spessore dentina in cui la rimozione della dentina eccessivamente e /o inutilmente può portare alla perforazione.
Durante l'applicazione di energia ultrasonica che è di vitale importanza avere la punta ultrasonico non toccare le pareti del canale di accesso in modo da non ridurre la quantità di energia applicata alla punta.
Dopo la rimozione circonferenziale della dentina nel dato terzo canale intorno alla testa della di file, spesso volte il file inizierà a muoversi e può anche molla verso l'alto e stendere nel canale e la rimozione può essere complicato perché il file ha bisogno di un percorso rettilineo di uscita da rimuovere dal canale. Quando il file si apre, è più facile separare in realtà il capo del file che è ora giace sul parete del canale opposto e irrigare questa parte del file e poi "pop-up" il frammento residuo. In alternativa, a volte l'applicazione di una maggiore energia ad ultrasuoni per impulsi brevi (1-2 secondi) sul file stesso può rendere l'uscita di file dal canale interamente (a parere empirica gli autori, questa è l'unica indicazione di toccare il file direttamente con un ultrasuoni mancia). In alternativa, se il file solleva fuori dal canale parzialmente, spesso è eventualmente quindi bypassare il file con un file Hedstrom e "raccogliere il file up" e portarlo fuori dal canale. Inoltre, una volta che il file è sollevato fuori dal canale piuttosto, è anche possibile occasionalmente per irrigare il segmento rimanente dal canale.
Indipendentemente dal particolare metodo di rimozione di file tentato è molto importante cercare per mantenere la maggior quantità di dentina lungo il percorso del canale possibile e fare tutto il possibile per ridurre al minimo le possibilità di perforazione o successiva frattura radicolare a causa della rimozione troppo zelante della struttura del dente, anche se la radice non è perforata. Questa abilità di rimozione di file titanio nichel rotativo è una competenza più alto ordine che richiede pratica, i denti in posizione ideale su estratti, certamente un microscopio operatorio per la più grande visualizzazione e di comando sul sito operatorio e l'irrigazione ideale e una varietà di punte ad ultrasuoni. Si richiede tempo, pazienza e attenzione per eseguire ogni fase successiva al più alto livello per raggiungere l'obiettivo previsto di rimozione del Rotary separati (Fig. 3).
Dr. Richard Mounce è in pratica endodonzia privata a Portland, Oregon, Stati Uniti d'America. Dr. Mounce è l'autore di un DVD completo sulla pulizia, modellatura e l'imballaggio del sistema dei canali radicolari per il medico di medicina generale. Il materiale è disponibile come CD audio e di come un pay per view web getto anche. Per informazioni: [email protected]
Dr. Gary Glassman è l'editor endodonzia per la salute orale Dental Journal, Fellow ed esaminatore endodonzia per il Royal College dei dentisti del Canada, Past President della lepre Endodonzia Study Club Giorgio e la Radiologia Study Club H.M.Worth. Egli sostiene uno studio privato, Specialisti endodontiche a Toronto, Ontario. Egli può essere raggiunto attraverso il suo sito www.rootcanals.ca.
Dr. Mounce e Glassman non hanno alcun interesse commerciale in uno qualsiasi dei prodotti citati nel presente documento.
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